Machtiging huisarts voor PGB-ZVW aanvraag

Heeft u nog geen episodelijst opgevraagd bij uw huisarts? Met dit formulier machtigt u eenmalig uw huisarts om de medische gegevens die nodig zijn voor uw PGB aanvraag aan Mantelzorgdiensten te verstrekken. U stuurt deze machtiging direct mee met uw PGB aanvraag op onze website. Meer informatie? Kijk dan op onze website of bel ons op 088 – 66 838 00.

    Gegevens van de cliënt










    Gegevens van de gemachtigde, uw (huis)arts










    Ondertekening door cliënt en/of vertegenwoordiger:





    • Mantelzorgdiensten voldoet aan de gestelde AVG eisen waardoor uw privacygevoelige gegevens gewaarborgd zijn.
    • Mantelzorgdiensten werkt altijd samen met partners die ook voldoen aan de gestelde privacy eisen waardoor uw privacygevoelige gegevens gewaarborgd zijn.
    • Mantelzorgdiensten vraagt iedere cliënt waarvoor een indicatie is gesteld om toestemming te geven door middel van dit formulier met een handtekening (omgeschreven met naam, voorletters en achternaam). Wij nemen deze toestemmingsverklaring op in uw dossier.
    • Mantelzorgdiensten vraag u apart toestemming voor dit onderzoek omdat dit type onderzoek niet is opgenomen in onze leveringsvoorwaarden en privacyverklaring.
    • Onze leveringsvoorwaarden en privacyverklaring zijn te vinden op onze website.

    De kwaliteit van dienstverlening wordt via het dossier onderzocht door St. Cordaan Thuiszorg. Bij dit dossier onderzoek zullen zij controleren of de indicaties voldoen aan de gestelde eisen. Doordat er medische informatie vermeld staan, zijn wij verplicht om u toestemming te vragen, voor inzage in uw dossier.

    Deze toestemmingsverklaring verloopt automatisch een jaar na dagtekening.

    Alle gegevens worden anoniem verwerkt en in de vorm van een verslag aan Mantelzorgdiensten overgedragen. Wij kunnen niet herleiden wie, wat gezegd heeft.

    Het verslag gebruiken wij om verbeteringen door te voeren in onze indicatiestelling.