Indicatie aanmeldformulier voor persoonlijke verzorging/verpleging

  1. Home
  2. PGB-indicatie aanvraagformulier

Wij verzoeken u bij het invullen van dit formulier om gebruik te maken van een laptop of een desktop


    Cliëntgegevens













    Gegevens van de aanvrager (verplicht voor zorgaanbieders)

    Indien u de aanvraag doet voor u zelf, hoeven deze velden niet ingevuld te worden.







    Upload de volgende documenten

    De bestanden die je kan uploaden mogen maximaal 8MB zijn. Is het bestand groter dan 8MB en is het een PDF bestand? Gebruik dan deze link om het bestand te verkleinen. Voor het stellen van de indicatie is het belangrijk dat u bij iedere aanvraag een volledig dossier voorzien van alle benodigde documenten meestuurt met uw aanvraag, of dat u de documenten alsnog digitaal aanlevert voor het huisbezoek van de wijkverpleegkundige. Na ontvangst van alle benodigde documenten zal de verpleegkundige uw PGB aanvraag verder afronden.








    Declaratie PGB via onderaanneming

    Mantelzorgdiensten declareert de PGB indicatiestelling via onderaanneming rechtstreeks bij uw zorgverzekeraar. Voor ZIN ontvangt de zorgaanbieder van ons een factuur. Bent u hiermee akkoord klik dan onderstaand vakje aan. Indien u niet akkoord gaat zult u zelf de factuur van onze werkzaamheden moeten vergoeden.


    Dit formulier wordt beschermd door reCAPTCHA en het privacybeleid en de servicevoorwaarden van Google zijn van toepassing.

    Hartelijk dank voor uw aanmelding! 

    Heeft u een vraag? Neem gerust contact met ons op. U kan ons telefonisch bereiken via 088 66 838 00. Op werkdagen zijn wij beschikbaar van 9:00 – 12:00 en van 13:00 -14:00. 

    U mag ons ook mailen: indicatie@mantelzorgdiensten.nl