Indicatie aanmeldformulier voor persoonlijke verzorging/verpleging

  1. Home
  2. PGB-indicatie aanvraagformulier

    Cliëntgegevens













    Gegevens van de aanvrager (optioneel)

    Indien u de aanvraag doet voor u zelf, hoeven deze velden niet ingevuld te worden.






    Upload de volgende documenten

    De bestanden die je kan uploaden mogen maximaal 8MB zijn. Is het bestand groter dan 8MB en is het een PDF bestand? Verklein het bestand dan. Andere bestandstypen (zoals bijv. jpeg) zijn ook te verkleinen. Hier bestaan verschillende bewerkingsprogramma's voor.








    *Om u direct te helpen is het belangrijk dat u minimaal 3 documenten meestuurt met uw aanvraag. Het overzicht van de huisarts met uw medische gegevens, de medicatielijst van de apotheek en een verslag van de fysio- en/of ergotherapeut. Zonder het verslag van de fysio- en/of ergotherapeut kan de wijkverpleegkundige een zelfredzaamheidsonderzoek vragen. Houdt er rekening mee dat dit de verwerking van uw PGB aanvraag kan vertragen.


    Bij voorbaat dank voor uw aanmelding! Mocht u onverhoopt een foutmelding krijgen dan kan u contact met ons opnemen via indicatie@mantelzorgdiensten.nl. U mag ons ook bellen via 088 66 838 00. We zorgen dat uw aanmelding alsnog goed wordt verwerkt. Onze excuses voor het ongemak.